Nicola Rusell, radiotherapeut, NKI-AvL Amsterdam

Biografie:
Nicola Russell is een radiotherapeut-oncoloog al 35 jaar verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam. Naast onderzoek op het gebied van radiobiologie en epidemiologie van de late effecten van radiotherapie, is zij ook betrokken bij klinische trials op het gebied van borstkanker behandeling, waarvan de belangrijkste is de SUPREMO trial van thoraxwand bestraling na mastectomie voor stadium II brostkanker. De resultaten van deze trial worden besproken tijdens de meeting.

Samenvatting:
De-escalatie van bestraling na mastectomie: 10-jaars resultaten van de BIG- 2-04/ MRC/ EORTC SUPREMO trial.

Achtergrond: momenteel worden de indicaties voor post-mastectomie bestraling op de thoraxwand bij intermediair risico mammacarcinoom vooral bepaald door de resultaten van de meta-analyse van de EBCTCG uit 2014, die grotendeels gebaseerd is op studies uit de jaren 1980 uit Denemarken en Canada. Sindsdien zijn er vooruitgangen geboekt in systemische therapie en de algehele overleving bij stadium II borstkanker is verbeterd, reden om te twijfelen of de bewijsvoering nog geldig is.

Methoden: Wij ondernam een internationale, fase 3 trial die onderzocht het weglaten van thoraxwand bestraling bij patiënten na mastectomie en axillaire behandeling met “intermediair risico” borstkanker, die ook behandeld waren met optimale systemische therapie. Inclusie was met de volgende stadia: T1 en T2 tumoren met 1 t/m 3 axillaire kliermetastasen; T2N0 tumoren met additionele risico factoren (graad 3 en/of LVI); T3N0.

Patiënten waren gerandomiseerd tussen thoraxwand bestraling tot 40-50 Gy (Chest wall irradiation, CWI), of geen thoraxwand bestraling. De primaire eindpunt was 10-jaars algehele overleving. Secondaire eindpunten waren: lokale recidief, locoregionale recidief, ziektevrije overleving, metastase-vrij overleving, doodsoorzaak en morbiditeit.

Resultaten: in de intent to treat populatie, 808 patiënten waren gerandomiseerd tot CWI en 799 tot geen CWI. Mediane FU was 9,6 jaar. Er was geen verschil in de 10-jaars overleving, 81,4% met CWI en 81,9% zonder, p=0,79 bij log rank test, HR 1,04; 95% CI 0.82 tot 1.30. Er waren 29 thoraxwand recidieven (9 met CWI en 20 zonder). Er was zwak bewijs van een reductie (van <2% absoluut) in thoraxwand recidieven met bestraling, p=0.04, HR 0,45; 95% CI: 0.20 tot 0.99.

Thoraxwand bestraling had geen impact op ziektevrije overleving op 10 jaar, 78,2% met CWI en 75,5% zonder bestraling p=0,70, HR 0,97; 95% CI: 0,79 tot 1,18. Ook geen impact op de afstandsmetastasen-vrije overleving: 78,2% met CWI and 79,2% zonder CWI; p= 0,60; HR 1,06; 95% CI: 0,86 tot 1,31.

Er was geen differentieel effect gezien van klier status (N0 niet anders dan N1) op de uitkomsten. De belangrijkste bevindingen van de gepland subgroep analysen waren een verhoogde sterfte in de leeftijd groep > 70 jaar. Tevens een slechtere overleving in de groep met triple negatief mammacarcinoom (TNBC) ten opzichte van de ER+HER2- referentie groep (p=0,0009; HR: 1,895; 95% CI: 1.365 tot 2.531), en zwak bewijs dat patiënten metTNBC hadden een slechtere overleving met bestraling, p = 0.037 (HR 2,05; 95% CI: 1.05 tot 4.02).

Conclusie: de meeste patiënten met intermediaire risico borstkanker kunnen veilig thoraxwand bestraling achterweg laten na mastectomie.

De consequenties voor de Nederlandse richtlijnen worden besproken.